domingo, 27 de enero de 2008

Etica y Clínica del Trauma - Guillermo Belaga -


1. Introducción
Los acontecimientos sociales de fines de siglo y principios del XXI, motivan este trabajo. La subjetivación de la época, hace que debamos volver sobre la conexión entre clínica y ética en el abordaje de lo traumático.
En principio, la relectura de El malestar en la cultura de Freud, es lo que explica La ética del psicoanálisis de Lacan . Ahí, queda formulado que las dos cuestiones centrales que se proponen en el texto freudiano son la felicidad y la culpa. Desde ya esta última ha merecido mucha atención en la literatura psicoanalítica, pero en lo que respecta a este escrito, nos interesa detenernos sobretodo en el primer término, por el uso actual que tiene: la felicidad es uno de las promesas imperativas de la época. Así, los individuos tienen un derecho a la misma, pero a la vez deben procurársela.
Como se verifica en la clínica del trauma están previamente presentes como programa de cada individuo las dos vertientes de la felicidad: el lado negativo, la ausencia de sufrimiento, y el lado positivo, experimentar un placer cuasi “hedonista”.
En suma, Freud postula que el psicoanálisis es una ética que se inscribe en contra del superyó, y en contra de cualquier tentativa terapéutica que proponga una adaptación del individuo a los programas de homogeneización de cada época.
Actualmente, el sufrimiento subjetivo se presenta en correspondencia con un nuevo régimen social producto de un mundo transformado por la ciencia y la globalización económica. Donde se constatan como producto de este orden dos efectos: primero, que vivimos en un mundo de “incertidumbre fabricada” que penetra todos los ámbitos de la vida; y segundo verificamos consecuencia del fin del orden tradicional patriarcal, el fenómeno de la caída de los guiones grupales (las clases sociales, la familia pequeña, el papel de las mujeres, el de los hombres) que antes orientaban y situaban al sujeto en identificaciones sociales estables. En consecuencia, ahora el individuo tiene que hacerse cada vez más cargo de su propia definición, de re-afirmarse en modos de satisfacción “autónomos”.
En este sentido, ambos fenómenos tienen su traducción en la clínica: la “incertidumbre fabricada” en el relato de los pedidos de atención ligados a lo contingente, al acontecimiento, a la urgencia. Mientras que la exigencia creciente de la autonomía, se deduce de lo que llamaríamos los “delirios de identidad”, expresados en el “yo soy toxicómano”, “yo soy anoréxico”, “yo soy normal”, etc.
Es el empuje superyoico a “hacerse” de un estilo de vida.
Frente a esta situación, estos “estilos” de individualismo institucionalizado -de individualismo de masa- pueden lograr tranquilizar y anestesiar. Pero también esto puede tener su reverso dramático, como pasa cuando dichas prácticas autoeróticas e “imaginarios de seguridad”, se ven amenazados y /o fracasan, y surge entonces lo traumático. Momento donde al sujeto le urge encontrar una solución a lo que “falla” en su programación. Contingencia, que hace que se le revele la precariedad “natural” de su condición, y demanda efectos terapéuticos rápidos que le den un sentido a ese agujero en el discurso singular y colectivo.
Como respuesta, lo que anima al psicoanálisis es su posibilidad de ofrecer a la sociedad una cura diferente a la de otras psicoterapias, lejos de una adaptación al significante Amo de la época, sin subsumirse a los mandatos del superyó actual.
Esto resulta posible para el psicoanalista desde su misma definición, ya que se posiciona en el seno de lo que es vivido por todos, para hacer surgir la particularidad de cada cual . Esta posición ética, se inscribe en la función que Lacan definió como el “deseo del analista” que se caracteriza por un deseo de no-acción, en tanto opuesto al mundo de lo útil, y que posibilita la maniobra para empujar al Otro a decidir por sí mismo.
Así, hemos aprendido de la práctica, que en sus comienzos el paciente viene como sujeto expuesto en su singularidad padeciendo de lo universal, y quien lo recepciona en un primer paso apuesta al sentido, a la construcción del Otro, tanto temporal como espacial. Esto ya puede lograrse ni bien se hace hablar. Es la calma que encontramos al poco tiempo de iniciado el tratamiento, incluso luego de la primer entrevista.
Esta etapa ilustra que en el recorrido analítico existe inicialmente frente al trauma una vertiente terapéutica que otorga sentido, ubica algo del inconsciente y produce un efecto curativo. Del mismo modo, esta acción contempla reintegrar al sujeto a sus lazos grupales, a esos lazos de los que ha sido apartado .
En resumen, en esta primera escansión, el analista se presta para dar un sentido al sufrimiento, que no lo tiene, para conseguir una resolución al trauma lo mas rápido posible.
Pero, consideramos que su eficacia no se limita sólo a suplir el vacío pánico con el sentido, sino que la cura también conduce a lo más específico del psicoanálisis que estaría en contemplar no sólo el hecho contingente traumático, sino a la vez tener en el horizonte de la experiencia otra vertiente del trauma: la del trauma como real de la no relación sexual. Y en esta perspectiva lo que importa, es reinventar un Otro que ya no existe; como fué develado por el mismo accidente y/o catástrofe. Categoría que para el psicoanálisis implica un trauma social, pero también la pérdida del amor.
Con lo cual la experiencia, no sólo comprende el dar sentido o restituir el sentido reprimido, también el acto analítico implica frente a ese agujero en el Otro, apostar a una invención. Ayudar a que el sujeto, conciba otra narrativa “causando” al paciente para que reencuentre reglas de vida con un Otro que ha sido perdido, para que invente a partir del traumatismo un camino nuevo.

2. Ciencia, Política y Clínica del Trauma
Haciendo una lectura de la clínica cotidiana -revisando lo dicho por Freud-, la misma ahora se correlaciona con una sociedad que dejó de vivir bajo el mito del padre edípico, bajo ese modo en que inscribía la prohibición al goce. Así se verifica que ya no hay nada que constituya una barrera, que existe la dificultad de establecer qué puede estar en la posición de lo prohibido. Algo se desarrolla sin encontrar límites, por ejemplo el consumo, pero también la precariedad del sujeto, y con esto aparece como organizador de la vida cotidiana, el miedo.
Como señala E. Laurent, es la época de la categoría de los “traumatizados”. El malestar en la civilización de nuestro tiempo está atravesado por el trauma. Justamente esta situación ha llevado a variadas lecturas -la enorme profusión de textos sobre el tema lo ratifica-, punto que nos interesa resaltar, ya que de las mismas se desprenden variadas referencias a una ciencia, una política y una clínica del trauma, y por lo tanto diferentes consecuencias clínicas y éticas de su tratamiento para la sociedad.
La orientación lacaniana, destaca que la actual inseguridad social no es solamente un fenómeno sociológico, sino que de hecho ha sido elevada y esto es lo nuevo, al plano de la clínica en general. Muchos clínicos y psiquiatras, intentan acorralar el fenómeno como parte de la descripción científica en que quieren leer los acontecimientos del mundo, pero se encuentran con un fenómeno cultural que la excede, como es la inmersión del sujeto en la sociedad.
A estas iniciativas contribuye que frente al vacío subjetivo donde ya no existe un ideal común que iguale a los sujetos, la ciencia pasa a ser un discurso que da un abrochamiento, un sentido.
El discurso de la ciencia aparece como un punto de capitón, como el Nombre del Padre, avanzando en la descripción programada de cada uno de nosotros: desde la programación genética hasta la programación del entorno, pasando por el cálculo cada vez más preciso de los riesgos posibles. Bajo esta ficción, el mundo toma la forma de un “programa de computación”. Y en la medida que esta causalidad toma consistencia, es que surge el escándalo del trauma: lo contingente como lo imposible de programar.
Se podría resumir que el trauma es lo que escapa a toda programación, aún más, todo lo que no es programable deviene trauma.
Al respecto frente a esta impotencia común surgen dos lecturas posibles: una el post-traumatic stress disorder -Trastorno de estrés pos-traumático- de los manuales estadísticos epidemiológicos, el manual americano DSM IV y el manual europeo ICD-10, que intentan reducir el trauma a un fundamento biológico universal, transcultural; es una respuesta que apunta a la pura homogeneización de los sujetos. Otra, la del psicoanálisis, que sostiene que la reacción frente al traumatismo es muy particular, que se debe escuchar la singularidad de cada uno, y que por lo tanto no hay un tratamiento estándar de los efectos de un trauma. De esta manera no por ser un sobreviviente, por haber estado involucrado en una catástrofe, ya se es un traumatizado. Debe haber lugar para que cada sujeto aprés-coup defina su trauma.
Asimismo, al igual que encontramos diferencias en cada una de las reacciones de los sujetos frente al traumatismo, éstas tambien se vuelven a encontrar en las reacciones colectivas a una experiencia traumática masiva.
Cuestión que la categoría del TEPT intenta borrar, al retomar la antigua referencia biológica de “estrés”, buscando inscribir al que sufre en un cortocircuito con el Otro de la civilización. Intentando homogeneizar a los sujetos a partir de una suerte de estándar de la reacción del organismo afectado.
En definitiva, esta alianza entre biología y ciencia tiende a un uso moralista y masificador partiendo de justificaciones y mitos biológicos, y va a terminar sosteniendo que hay que renunciar a la perspectiva analítica, que afirma y conceptualiza que los lazos en general se sitúan entre lo sexual y lo social.
Tentativa que nos debe situar a distancia y alertas, de la “proliferación delirante” que dan cuenta los mass media de explicaciones orgánicas, neurocerebrales, para cuestiones del lazo social, como por ejemplo el descubrimeinto del gen del divorcio. Cuestiones que pueden resultar aparentemente irrisorias, pero que muestran un proyecto demasiado aniquilador, muestran como la ciencia forcluye al sujeto del que se ocupa el psicoanálisis, y “reducen al hombre a un organismo vivo, despojado de su relación con la palabra, con la letra, con la memoria, con la historia, con el enigma, con lalengua” .

3. Antecedentes de la patología del trauma
Así, pensando en estas diferentes posiciones, podemos ver como la patología del trauma tiene en sus antecedentes varios campos de estudio a lo largo de la historia.
En principio la misma fue investigada a partir de las Neurosis de guerra, luego se agregó el fenómeno traumático de los campos de concentración nazis con el “síndrome de culpabilidad del sobreviviente”, y finalmente la “patología civil del trauma” originada en el siglo XIX con el advenimiento de la técnica y llegando a su máxima expresión en las megalópolis del siglo XX.
Corte, que también se marca en los desarrollos teóricos psicoanalíticos, particularmente cuando Freud tras la Primera Guerra Mundial consideró la necesidad de la pulsión de muerte, tomando como ejemplo de la misma aquello que resistía a la teoría del principio del placer, el síndrome traumático de guerra.
Este síndrome, por definición sea psicoanalítica o no, está caracterizado por un núcleo constante: sueños repetitivos que reproducen la escena traumática y provocan despertares angustiados, durante largos períodos y sin remedio. Y esos sueños contrastan con una actividad de vigilia que puede no estar dañada.
Hay plena coincidencia, que de cualquier forma que aparezca, y en todos los casos, más allá de cómo sea atendida, la urgencia comporta un carácter de exigencia de solución del conflicto, en sus diversas facetas social, familiar e individual, y de solución inmediata.
En este sentido, la guerra ensaya y enseña, y los psiquiatras militares fueron los primeros en desplazarse al lugar en el que se producía el conflicto psíquico. Por esto vale la pena detenerse en algunas de sus enseñanzas, pues nos muestran los fundamentos iniciales de las respuestas a la urgencia, tanto individual como grupal e institucional.
Lo primero que constataron los médicos de los ejércitos, es que los pacientes con perturbaciones psíquicas que eran evacuados durante el conflicto a hospitales generales de la retaguardia, difícilmente volvían a prestar combate en el frente de batalla. Así, como el objetivo de cualquier mando militar era mantener la fuerza armada al máximo de sus posibilidades, no una mejor atención al paciente, se concluyó que los hospitales locales que podían desplazarse con el regimiento cumplirían mejor esta función.
Al respecto, una de las primeras descripciones clínicas frecuentes, dada la alta tensión a que eran sometidos estos hombres, eran los llamados casos de nostalgia, que hoy diagnosticaríamos de depresión o ataque de pánico. En este sentido, era tan elevado su número que, por ejemplo, en el transcurso de la Guerra Civil Norteamericana se les retiró a los médicos militares la autoridad para licenciar a los soldados por este motivo. Asimismo, en estas directivas se puede comprobar un antecedente de la construcción social de una categoría psiquiátrica, de enfermedad mental la nostalgia pasó a considerarse un problema moral, un rasgo de debilidad del carácter que no debía ser tratado en los hospitales sino con medidas firmes y represivas. Este brusco cambio en la perspectiva médica redujo tanto la incidencia de la nostalgia entre los soldados del frente que en dos años su número se redujo a cero. Sin embargo los casos de estreñimiento, neuralgias o cefaleas aumentaron en forma inversamente proporcional, lo que inevitablemente hizo pensar en estos nuevos trastornos como una sustitución de la clásica nostalgia.
Asimismo, en 1871, Da Costa constata este desplazamiento sintomático de la Guerra de Secesión, describiendo un cuadro caracterizado por dolor pectoral, palpitaciones y vértigos, en ex-combatientes, al cual denominó “corazón irritable”o “corazón de soldado”, y explicó como una astenia neurocirculatoria propia de ciertos sujetos expuestos al combate.
Por lo tanto, ya entonces, una gran conclusión clínica y ética fué que la solución de reglamentar los conflictos psíquicos no parecía la adecuada: ni evacuar los soldados a los hospitales generales en la retaguardia, ni eliminar el conflicto por decreto y/o con formas autoritarias se presentaban como salidas satisfactorias ante la exigencia de mantener la fuerza armada al máximo de sus posibilidades.
Luego, el comienzo de la solución vino de la mano de los rusos, que observaron la aparición de estados confusionales y excitaciones histéricas, que evolucionaban con síntomas de irritabilidad, retraimiento e inestabilidad emocional en soldados que lucharon en la guerra ruso¬-japonesa de 1904-1906. El tratamiento efectivo consistió en acercar la psiquiatría al frente; era el psiquiatra el que se aproximaba al enfermo nervioso.
A partir de entonces se coincide en la importancia del tratamiento
precoz en la vanguardia. La llamada neurosis de combate, debía ser abordada lo más cerca posible del frente pues su eficacia pasó a ser indiscutible; con este sistema en la I Guerra Mundial los franceses devolvieron el 90% de los casos al frente.
Asimismo, esta recomendación de que los psiquiatras se destinen a las posiciones de vanguardia, tuvo importantes consecuencias prácticas en general. En principio, conviene resaltar que sitúa una función psiquiátrica extrahospitalaria lejos de los asilos, que a su vez hará las veces de filtro. Será la encargada de devolver los hombres a sus unidades, enviarles a los hospitales por unos días o evacuarles a la retaguardia.
Por su efectividad, este esquema de tres posibles salidas fue adoptado y no difiere en mucho del utilizado en nuestros días en la sociedad civil: el paciente que acude al servicio de urgencia puede ser devuelto a su mundo tras una prescripción médica, o quedarse en observación en el hospital por unos días o ingresado por un período de tiempo prolongado.
Es el facultativo el que tiene que decidir sobre el caso y esta decisión no es fácil, es una decisión que se toma en el límite -antes mencionado- y que depende tanto de su orientación clínica como ética.
Esto nos hace entrar en el terreno del decisionismo, clave para cualquier práctica "psi", ya que no será lo mismo, por radicalizar el ejemplo si el paciente se encuentra con un psiquiatra de orientación biologicista, o un psiquiatra de orientación analítica. Así, la escucha en la urgencia como señala J.Garmendia, puede orientar el caso hacia un posible tratamiento, puede introducir algún interrogante para el sujeto, que lo implique posteriormente en aquello que le ha sucedido. Por el contrario, posiblemente una atención estrictamente farmacológica liberará al sujeto de su responsabilidad, intentando solamente con esta intervención devolver al paciente a su estado anterior .
Volviendo sobre la práctica en la guerra podemos preguntar: ¿en qué se apoyaban estos psiquiatras militares para hacer volver a alguien a una situación que le había provocado la crisis nerviosa? ¿Cómo hacerles retornar al espanto del que huían? Se sabe que no pueden modificarse ni evitarse las condiciones que provocaron la crisis: la situación bélica, el horror del enfrentamiento, el miedo a la muerte y la mutilación. ¿Y entonces?, entonces la única posibilidad fue considerar que estos pacientes, para quienes la situación se ha tornado insoportable, y que en su momento afrontaron estos riesgos, y eran capaces de combatir, que se trataría entonces de restituir esta capacidad perdida, de volver a ese estado anterior mediante un breve alejamiento del campo de batalla y una serie de medidas paliativas, como el alivio del hambre y la fatiga, que hagan resurgir las fuerzas capaces de controlar la conducta.
En consecuencia la enseñanza que mas se extrajo, es que la exigencia de solución del conflicto que se pone en juego en la urgencia, es buscar la restitución de la salud, de la capacidad para afrontar el contexto de vida en el que cada sujeto está sumergido.
De esto surge la concepción de la urgencia psiquiátrica, y que se pone de manifiesto sobretodo en la primera fase del esquema clásico de intervención. De las cuatro fases: triage, evaluación, plan de tratamiento y plan disposicional, la primera corresponde a un término anglosajón que designa un principio por el cual se trata a las víctimas de una catástrofe de acuerdo con un criterio de selección. En este primer paso lo fundamental es determinar si existe el riesgo de un acto violento o un acto suicida. Luego, una vez que la seguridad del paciente, familiares y personal técnico está a salvo se procede con las etapas restantes.
Este punto, es epecialmente destacable, debido a que una gran parte de las urgencias psiquiátricas se producen por el temor o amenaza de agresión o el riesgo de suicidio, cuestiones que deben ser controladas, y que resultan en demandas perentorias al psiquiatra de urgencia que es quien para la sociedad debe realizar esta labor. Cuestión que sobretodo en los casos de violencia lo exceden, al menos en parte, por su formación y por la génesis psicosocial de los mismos.
En cambio, el psicoanálisis fue planteando otras teorizaciones y prácticas, tras la Primera Guerra Mundial, Freud tomó partido contra los métodos utilizados por la psiquiatría alemana de su época. Esta insistía sobre la autoridad, siguiendo su tradición: forzaban a los soldados a volver al frente con un encuadre muy rígido, mediante un tratamiento que llegó a consistir en la aplicación de choques eléctricos completados con una sugestión autoritaria.
En cambio, los métodos franceses e ingleses, si bien distintos entre sí, eran más flexibles.
En Francia, los médicos, cuyo poder se había afirmado a lo largo del siglo XIX, participaban en las decisiones del ejército. Proponían sobretodo, remedando lo que sostenía Aristoteles en relación a la Amistad como virtud, no poner a los soldados demasiado lejos del frente y de sus compañeros, constatando mejores tasas de rotación que las obtenidas por los métodos autoritarios, al mantener los lazos de camaradería de combate y sin la condena ligada a la invalidez.
En cuanto a los ingleses, desde su tradición protestante, aplicaban métodos de discusión en común, en parte del tipo de los que mas tarde acabarán derivando en Alcohólicos Anónimos. Pero, sobretodo de su experiencia es muy importante rescatar el elogio que les hace Lacan en su conocida conferencia "La psiquiatría inglesa y la guerra". En la misma, refleja el viaje de estudios de cinco semanas efectuado en septiembre de 1945, para estudiar como psiquiatra francés las transformaciones de la psiquiatría inglesa por la guerra.
En el texto, como señala E.Laurent, se constatará y resaltará el impacto del psicoanálisis y de sus métodos sobre la psiquiatría inglesa, instalando en primer lugar el contexto de un "realismo de lucha" para confrontar con las técnicas de adaptación que Lacan vió a su alrededor -durante la ocupación nazi y el “petainismo”- actuando en toda su efectividad .
Sin duda, lo que se subraya, es la gran enseñanza de las prácticas de Bion y Rickman: que si el psicoanálisis puede estar presente en su dimensión de efectividad social es en tanto que instrumento de lucha contra la muerte que opera en la civilización. Con lo cual se ve des¬puntar una gran misión para el mismo: ser "una base de operaciones contra el malestar en la civilización”.
En este sentido, en la práctica el énfasis será puesto sobre la experiencia del "pequeño grupo" como puesta a punto de los principios de acción del psicoanálisis en el campo social en su conjunto.
Para su argumentación, Lacan toma como referencia el libro de Reeves quien fuera director de la Tavistock Clinic antes de la guerra, The Shaping of Psychiatry by the War. Ahí señala como una "ciencia psicológica tan joven" puede servir para producir la creación sistemática de un ejército y sobre todo, cómo velar por su moral concebida en términos psicoanalíticos como una identificación.
De esta manera, como ya lo constatara E. Mira y López durante la guerra civil española, la teoría de la identificación freudiana es presentada como la primera aproximación científica del "encantamiento destinado a reabsorber enteramente las angustias y los miedos en una solidaridad".
Asimismo, el uso de los tests psicológicos que requirió la "creación sintética" del ejército inglés es descripta poniendo el acento sobre la significación del "proceso de identificación horizontal" y su montaje. Se trata de un detalle novedoso, de una dimensión distinta del proceso de identificación con el ideal puesto al día por Freud. Según Laurent, toma nota de ese texto y señala que ya en la versión publicada en su exposición sobre el "estadio del espejo", pronunciada en el Congreso de Berlín de 1938, había subrayado el carácter angustiante de las multitudes nazis y de su igualitarismo furioso frente al jefe. A esta igualdad uni¬versal, sin excepción, de un "para todos" nivelador, le opone la búsqueda pragmática de una homogeneidad en los grupos con el objetivo de una tarea precisa. Esto es precisamente lo que le interesa en el "pequeño grupo", el hecho que no apunta a lo universal.
La solidaridad nacida del montaje de un ideal común, según el mecanismo freudiano, no se dirige necesariamente al lugar del "para todos" del ejército o de la Iglesia. En la experiencia de estos psicoanalistas ingleses, se trata de constituir grupos homogéneos en su simple relación con una norma de eficacia para que, "agrupados entre ellos, esos sujetos se muestren más eficaces". Lacan pondera el pragmatismo en la medida en que es instrumento de lucha contra el universal ciego.
Así, Bion y Rickman se presentan como los que supieron articular las consecuencias prácticas de esta nueva dimensión de la identificación horizontal. Lacan elogia la observación de Rickman según la cual los reproches de narcisismo dirigido al neurótico, su dificultad para trabajar con otros se debe, tal vez, a que raramente tiene la ocasión de ponerse "en el mismo lugar que los otros en las relaciones con el semejante".
Asimismo, recuerda que antes de esta experiencia, los hospitales militares estaban sobre todo organizados sobre el desarrollo de facultades, el tratamiento moral, el recordar a cada uno sus deberes, el intento de generar vergüenza y las amenazas de castigos diversos. En lugar de esta acentuación de la desigualdad del enfermo que sufre de problemas psíquicos respecto de sus deberes y de su desigualdad, Bion organiza pequeños grupos de personas que están todos al mismo nivel respecto de cierta tarea a cumplir. Así instalado ese medio homogéneo con su fuerza identificatoria, lo considera desde el punto de vista de sus tensiones internas, teniendo en cuenta su disparidad.
Siguiendo lo que Freud su¬brayaba, que la unidad del ejército en tiempos de guerra está fundada sobre el lazo al jefe y a un enemigo común, Bion para los hombres que le eran confiados para su rehabilitación, ocupará el lugar de jefe severo pero justo, en donde el enemigo común es, para cada uno, un enemigo interior. Piensa que cada cual está enfermo del Ideal, enfermo de la disciplina común a la cual no puede someterse racionalmente.
En la práctica, divide a los hombres en grupos centrados sobre una tarea a cumplir, siguiendo lo que se conocerá como los “grupos sin jefe”. La influencia posterior de su trabajo es indiscutible, por ejemplo, estos
principios, por su elegancia prescriptiva, serán la base de todo el trabajo fundacional de la Comunidad terapéutica.
Finalmente, Bion como psicoanalista, considera que en las dificultades para conformar grupos con estos sujetos no hay otro fundamento que su di¬ficultad de identificación. Únicamente apunta a hacerles "tomar con¬ciencia" de esto. Se trata de poner el acento sobre las dificultades de existencia del grupo y que pasen a cielo abierto. Así, sostiene que es necesario sistematizarlas como se hace con el síntoma en la cura individual; explicitar esas dificultades al grupo, como el síntoma se le explícita al sujeto.
Al respecto, Lacan se detiene especialmente en el término “legibilidad”, ubicando que se trata de "hacer al grupo cada vez más transparente para él mismo, a efectos de que cada uno de los miembros pueda juzgar de manera adecuada los progresos del conjunto. El ideal de una tal organización es para el médico su legibilidad perfecta, siempre que pueda apreciar en todo momento hacia qué puerta de salida se encamina cada caso confiado a sus cuidados: retorno a su unidad, reenvío a la vida civil, perseveración de la neurosis". Nótese como cita los preceptos de la psiquiatría de guerra, pero poniendo el acento sobre el uno por uno. Incluso podríamos ubicar una distinción que interesa actualmente para la práctica del psicoanálisis, entre efectos terapéuticos, resoluciones sintomáticas y cura de la neurosis.
Por último, establece que el método utilizado para esta legibilidad no tiene otro fundamento que el de la interpretación. Se trata de designar en el comportamiento de cada uno lo mismo de lo que se queja en el caso del otro, los otros gru¬pos, o el ejército en general. “Y repentinamente se opera en el grupo la cristalización de una autocrítica”. Es en esta producción de un sujeto divi¬dido, que ahora puede interrogarse, que Lacan concluye que allí está presente el principio de una cura de grupo.
Pero, también se puede extender como un precepto de la clínica del trauma en general, donde la cura siguiendo esta experiencia, iría de la dificultad de la unidad del grupo -en este caso el implicado en la reacción colectiva traumática- a la producción de sujetos divididos, reenviados a su pregunta íntima, singular.

4. La invención del Transtorno de estrés pos-traumático
Finalmente, el episodio que cambió la concepción del trauma en la psiquiatría militar, fue la guerra de Vietnam. Las tropas americanas, bien provistas de mandos psiquiatras, aprovechan las enseñanzas de las dos primeras grandes guerras mundiales: se mantiene a los soldados en relación constante con su familia, sus camaradas y su modo habitual de diversión, y esto gracias a los poderes de los nuevos medios de comunicación: la radio, la televisión, el teatro; como lo escenificó maravillosamente Francis Ford Coppola en Apocalypse Now.
Pero no obstante, a partir de 1971 se constata que las tropas americanas estaban completamente abatidas, con politoxicomanía y revueltas contra los oficiales. La vuelta a los EEUU de las mismas no fue fácil. Eran insultados por esa guerra, tildados de "babykillers" y "psicópatas", por aquellos que habían observado por los mismos mass media las atrocidades cometidas contra campesinos indefensos.
Esta recepción fue un factor primario en la bien publicitada dificultad de alguno de esos militares –tildada con frecuencia como "conducta antisocial"- para insertarse socialmente a los tiempos de paz. Así, en un principio aquellos vistos por psiquiatras fueron diagnosticados como padeciendo de trastornos de ansiedad, depresión, abuso de sustancia, trastornos de personalidad, o esquizofrenia. Con el tiempo y una nueva formulación del problema, todos estos diagnósticos fueron suplantados por el Trastorno de estrés pos- traumático (post-traumatic stress disorder).
Al respecto, un dato muy interesante, es que los que primero propusieron este
diagnóstico fueron los movimientos antibélicos enojados con los psiquiatras, a los que acusaban de servir más los intereses del Ejército que de los soldados-pacientes. Estos militantes lucharon por que los veteranos recibieran un tratamiento especializado bajo este ¬nuevo diagnóstico, que pasó a suceder de este modo a los anteriores: la fátiga de guerra y la neurosis de guerra.
Con lo cual en sus inicios, el objetivo del nuevo diagnóstico fué desplazar el foco de atención de la psique de los soldados y su contexto personal, para denunciar fundamentalmente lo traumático de la guerra. Lo que produjo una esencial y poderosa transformación: los veteranos de Vietnam ya no serían vistos como ofensivos y perpetradores sino como personas traumatizadas por los roles que le fueron asignados por las fuerzas armadas americanas. En consecuencia el sindrome postraumático legitimaba su condición de "víctimas", lográndose una potente combinación: les daba una exculpación moral, y les garantizaba una pensión por discapacidad porque el diagnóstico podía ser testificado por un médico .
En conclusión, en 1979 se censa a los veteranos, se les evalúa, se les
inserta en programas de rehabilitación, y es cuando la sociedad americana se reconcilia con esos soldados traumatizados y hace el difícil balance de su situación. Simultáneamente los psiquiatras americanos, movilizados alrededor de este problema, vuelven a poner en boga el concepto biológico de stress y la particularidad de la reacción que él engendra.
Como consecuencia, el trauma gana en popularidad y sale del círculo estrecho de la psiquiatría militar para convertirse en una perspectiva general de acercamiento a fenómenos clínicos ligados a las catástrofes individuales o colectivas de la vida social. Este hecho, se verifica en la presencia de este diagnóstico en muchos programas "humanitarios" con fines de captar y registrar el impacto de eventos como las guerras, sin importar el entorno cultural, la situación cotidiana y el significado subjetivo de la experiencia por parte de los sobrevivientes.
Asimismo, de la misma manera, en la sociedad actual se describe una creciente transferencia de atributos de lo que antes se consideraba "trauma" hacia el concepto más naturalista de "distress", pasando a ser parte de la descripción de la vida cotidiana.
En conclusión, el perfil del TEPT ha ascendido espectacularmente, y ha llegado a ser una manera por la cual las personas buscan tener el status de víctimas -con todo su peso moral- en pos de reconocimiento y compensación. Hasta tal punto, que un editorial reciente del American Joumal of Psychíatry comentó que era raro encontrar en las personas que se quisiera tener un diagnóstico psiquiátrico, pero que el Trastorno de Estrés Postraumático era uno.

5. Los otros campos de reflexión del Trauma
Siguiendo con la puntuación, hay un segundo gran campo de reflexión sobre el trauma, que constituye uno de los nudos esenciales de las ideas sobre el tema, o al menos de las versiones que el siglo XX mantiene con
respecto al mismo: son los campos de concentración. En donde, los psiquiatras
descubrieron el “síndrome de culpabilidad del sobreviviente”, con fenómenos comparables a los de la guerra, ansiedad y depresión, y trastornos somáticos varios, que escapan sin duda a la descripción clásica del trauma de guerra, pero que son igualmente invalidantes. En este sentido el caso clínico que comenta E. Laurent en el presente libro, sobre una sobreviviente del 11-M es también un ejemplo tanto de este sentimiento de culpa, como de la singularidad con el trauma se manifiesta en la consulta y tratamiento .
Por último, el tercer factor que propicia la extensión del síndrome está vinculado al advenimiento de la técnica, y a las patologías propias de las grandes ciudades del siglo XX. Estas producen un espacio social nuevo y engendran un efecto de irrealidad. Hace tiempo, admirablemente, Walter Benjamin ya señaló el "mundo de la alegoría" propio de la gran ciudad, dónde el reino de la mercancía, de lo escrito, de la publicidad, remite al sujeto de una alusión a otra, le sumerge en una presencia artificial. Sentimiento de virtualidad, de irrealidad, que ahora acentúa el fenómeno de la publicidad en la televisión.
Pero al mismo tiempo surge una paradoja: las grandes ciudades que son el lugar del artefacto, son también el lugar de la agresión en general, de la irrupción de la violencia, de la agresión sexual, del terrorismo, etc.

6. Evolución histórica de la "patología civil del trauma”
Siguiendo una investigación del Dr. Juan Carlos Stagnaro sobre el tema , Duchesne en 1857 en Francia y, particularmente J. E. Erichsen en 1866 en Inglaterra, se ocuparon de estudiar a las víctimas de los accidentes de ferrocarril. Por esos años, las secuelas de los mismos originaban gran cantidad de litigios en Inglaterra, producían fuertes gastos por indemnizaciones a las compañías de transporte y proporcionaban un formidable argumento a los que denunciaban la perversidad del desarrollo industrial cuya figura emblemática era el ferrocarril.
El trabajo de Erichsen, “On railway and others injuries of the Nervous System” describía un "nuevo síndrome" que se instalaba progresivamente en los accidentados: “en el momento en que ocurre la injuria quien la sufre es, usualmente, inconsciente de que un accidente serio le ha ocurrido, cuando vuelve a su hogar los efectos de la injuria recibida comienzan a manifestarse por sí mismos. Una revulsión de las sensaciones se instala: no puede dormir y si lo hace se levanta súbitamente con una vaga sensación de alarma. Al día siguiente se queja de sentirse tembloroso, agitado, como muy golpeado y como si se hubiera agotado. Después de un lapso, muy variable según los casos, que va de días a dos o tres semanas o más, siente que es incapaz de realizar esfuerzos y de atender sus ocupaciones, comprende que algo le pasa y quizás busca por primera vez asistencia médica”.
Basándose en el estudio de los casos definió la causa del síndrome como una "concusión de la medula espinal" capaz de generar una "inflamación crónica de la médula y de sus membranas". Los síntomas cerebrales consecutivos, tales como irritabilidad y disturbios de los órganos de los sentidos (vista y oído), pérdida de memoria, confusión de ideas, etc., resultaban, según su explicación, una expresión indirecta del proceso medular.
Significativamente, a pesar de que su autor no pudo demostrar la base anatomopatológica de su teoría de la enfermedad, ésta fue ampliamente utilizada en las estrategias legales para solicitar indemnizaciones suculentas -sin dudas, un antecedente del uso que se le suele dar actualmente al TEPT-, basadas en el supuesto basamento biológico más la pobre terapéutica para mitigar las secuelas invalidantes de la llamada, “médula espinal de los ferrocarriles”.
Pero, el enfoque cambió en 1883, cuando H.W. Page un cirujano que trabajaba para la London and North Western Railway Company, apoyándose en su propia casuística atacó la teoría de Erischsen argumentando que este había confundido un trastorno curable -involuntariamente expresado por los accidentados por causas psíquicas ("neuromímesis" lo llamaba) debidas al "shock nervioso" del accidente- con una lesión estructural incurable del SNC. Inmediatamente los diagnósticos de histeria y neurastenia, ambas ubicadas en la nosografía de la época en el capítulo de las neurosis -enfermedades nerviosas de aspecto neurológico "sine materia” - fueron relacionados con los pacientes descritos por Erichsen y Page.
De este modo, como dichas entidades constituían trastornos reversibles y tratables por diversos métodos, el nuevo punto de vista dió argumentos para limitar las demandas judiciales y el monto de las indemnizaciones otorgadas. Así, en la jurisprudencia asentada en la época se aceptó que el epíteto "nervioso", utilizado como sinónimo de "mental", era el más adecuado para indicar "cuando el terror operaba sobre partes del organismo físico para producir enfermedades corporales". De esta manera la justicia introducía en sus criterios la utilidad del concepto de trastorno nervioso traumático como una figura útil para resolver conflictos que involucraran responsabilidad en accidentes, no solo de trenes, sino industriales en general.
Finalmente, en 1884, H. Oppenheim describió en Alemania un tipo de estado neurótico en personas que habían sufrido accidentes de Ferrocarril, designándolo por vez primera con el nombre de Traumatische neurosen. Las mismas estaba caracterizadas por una sintomatología ligada a la histeria y a la neurastenia, acompañada con trastornos del sueño del tipo de pesadillas de reviviscencia del accidente.
Entonces, diferenciándola de los síndromes psico-orgánicos post conmocionales y post-traumáticos, con sintomatología neurótica o sinistrósica, propuso individualizar a la Traumatische neurosen como una entidad aparte, basándose en la constancia de sus síntomas y en la depresividad subyacente que la caracterizaba.
Esto provocó una polémica, J.M. Charcot en sus célebres Lecciones de los martes en la Salpètrîere de Paris, al presentar casos de histeria masculina, rechazó la autonomía del cuadro descrito por Oppenheim, afirmando que se trataba de variedades clínicas de la histeria, la neurastenia o una forma mixta de histeroneurastenia.
Por último, para completar la revisión del conjunto de conceptos que
intervinieron en la polémica sobre la Neurosis Traumática, tenemos que el inglés G. Beard ya había propuesto la existencia de una neurastenia traumática (producida por "agotamiento nervioso o sobresalto moral") como variedad de la neurastenia, término que había introducido en 1879, para designar un estado de fatiga, física y psicológica permanente, acompañada de malestares funcionales diversos y variables tales como: impotencia sexual, cefaleas en casco, dispepsias, vértigos, angustia, temores, emotividad, pérdida de memoria, imposibilidad de concentrarse, abulia, insomnio,etc. Esta variedad de neurosis que Beard consideraba típicamente norteamericana y masculina, era para él una consecuencia del clima de los EEUU, caracterizado por una atmósfera seca y cargada de electricidad con grandes variaciones de temperatura, asociado al ritmo de vida vertiginoso y extenuante de sus habitantes propio de la sociedad industrial.
Luego, como ocurrió con otros temas cietíficos y culturales, la neurastenia de
Beard, fue muy bien recepcionada en Europa debido a su halo de modernidad, y operó un pasaje desde las hipótesis etiológicas clásicas de la neurosis (herencia, pasiones contrariadas, tóxicos, educación inadecuada, etc.) hacia los factores sociales.
Para concluir, otro antecedente que precedió y seguramente conoció Freud, fue lo formulado por R. von Krafft-Ebing, en 1892, que en oposición a Charcot, aceptó en su Tratado a la Neurosis Traumática como una entidad distinta próxima a la neurastenia.

7. La Ciudad Pánico. La sociedad del riesgo.
En su estudio sobre las megalópolis, Paul Virilio las ha bautizado
como “Ciudad pánico”, describiendo como la ciudad occidental dejó de ser un lugar de lo político, de la civitas. En el trabajo, afirma que a partir de la desregulación y la desrealización que ha penetrado en la misma, se ha operado una inversión: la ciudad, que alguna vez fue el corazón de la civilización, se ha vuelto el corazón de la desestructuración de la humanidad.
Por su lado, Ulrich Beck, otro teórico de las ciudades, considera que en la organización del tiempo y el espacio urbanístico, ya no sólo subsiste la Ecología de la pobreza, sino que se ha abierto paso una Ecología del Miedo, consecuencia de la globalización. Así, ésta ha provocado una época signada por la inseguridad y la amenaza, peligros de toda clase que se escapan a las normas habituales de previsión.
Agregando, de acuerdo a una división estuctural entre “seguro” e “inseguro”, la distinción entre una “ciudad del riesgo” y una “del peligro”. Donde en ambos casos se trata de inseguridad, de una patología propia de las megalópolis, donde se mezcla cualquier tipo de catástrofe técnica, de accidente individual o colectivo, de violencia urbana, de terrorismo, etc. Pero en la que "riesgo" remite a la inseguridad determinable, calculable, mientras que “peligro", a la inseguridad indeterminable e incalculable.

8. Conclusión. La angustia del practicante y la formación del analista
En esta presentación, hemos hecho un repaso de algunos antecedentes y referencias que permiten reflexionar sobre la época del “trauma generalizado” y las diferentes consecuencias clínicas y éticas que se desprenden de las lecturas que se hagan de sus efectos.
Entendemos que estas descripciones permiten abordar el uso del término “nuevo” que adjetiva cualquier categoría clínica, en el sentido que denota un efecto: el que proviene de la plasticidad actual de las representaciones sociales. Y que por lo tanto conviene conocer, y en las cuales nos detuvimos expresamente.
Así a diferencia de la época freudiana que se referenciaba en un Otro consistente, que decía "No", que catalogaba y civilizaba, ahora hay una verdadera metonimia de significaciones desfilando, resultado de que ya el Otro no es el mismo, que hay un agujero en su lugar.
De esta manera, en la Ciudad actual donde impera el vacío, los sujetos se encuentran funcionando sin punto de capitón. Es un sistema donde impera el no-todo, en el cual la Ciencia -como decíamos- al situarse como un discurso verdadero es el único capitón, en cuanto hace una descripción programada de cada uno: desde la programación genética hasta el cálculo cada vez más preciso de los riesgos posibles. Hace existir una causalidad programada, y a partir de su supuesta consistencia discursiva surge el concepto de trauma como todo lo ligado a la irrupción de una causa no programable.
Asimismo, no es suficiente decir que hay traumatismo porque hubo un hecho externo, el peligro en sí mismo no es traumatizante, sino que “lo traumático es la consecuencia de una contradicción entre un hecho y un dicho” , se produce cuando un hecho entra en oposición con un dicho, con un dicho esencial de la vida del paciente.
En definitiva, hay que conocer cuales son las coordenadas de cada época para situar en la clínica al trauma subjetivo, que siempre tendrá el carácter de lo umheimlich, de la "inquietante familiaridad", de una topología exterior/interior. Siempre será posible hallar en cada caso singular, una “incoherencia” entre un mundo que tiene una ley, organizada en el conjunto de los dichos que arman la matriz de las tradiciones e ideales de la persona, y la emergencia de lo real sin ley.
Por último, estas consideraciones iniciales sobre la clínica, y la ciencia del trauma también tienen como objetivo la formación de los clínicos, y un llamado para estar presentes en las instituciones donde los practicantes se enfrentan a sus propias "urgencias subjetivas".
Como es el caso frecuente de la tradicional "urgencia psiquiátrica", en donde el terapeuta se encuentra inmerso en un verdadero agujero en el discurso, enfrentado a lo indecidible, porque verifica que la clínica del DSM y de los "papers" no es una clínica "segura". Donde los pacientes que concurren no responden a los psicofármacos como éstos postulan, porque son más complejos, porque las patologías son más graves, porque distan mucho de aquellos que fueron seleccionados especialmente para que den "buenos resultados" en los protocolos farmacológicos.
Situación donde cada vez más aparece la carencia de una clínica psiquiátrica, y donde puede surgir frente a la angustia del practicante una nueva tentación: recurrir al discurso jurídico en búsqueda de La Verdad, y/o a los algorritmos decisionales provistos por la llamada medicina basada en la evidencia. Momento de borde con lo real, de caída de los standard y los programas, momento de una decisión “que se toma en la orilla de lo que traumatiza al sujeto y que le concierne al sujeto” , en el cual el psicoanálisis por sus principios, puede empujar a otra manera de decidir, transmitir otra teoría de la decisión, de un “saber hacer” para el terapeuta y el psiquiatra.
En definitiva, la ética del analista ya está aplicada desde su formación, ya que se espera de él que solucione sus propias urgencias subjetivas, para luego poder afrontar con eficacia la cura de aquellos que acuden a su consulta.

Guillermo A. Belaga

Guillermo A. Belaga: psicoanalista en Buenos Aires. Jefe del Servicio de Salud Mental del Hosp. Central de San Isidro. Coordinador de Salud Mental de la Municipalidad de San Isidro. Miembro de la Escuela de la Orientación Lacaniana y de la Asociación Mundial de Psicoanálisis.

gbelaga@fibertel.com.ar


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Laurent, E: “El tratamiento de la angustia postraumática: sin estándares, pero no sin principios”, en este libro. El caso fue presentado por nuestra colega Araceli Fuentes y su presentación se puede encontrar en el libro: “Efectos terapéuticos rápidos: conversaciones clínicas con Jacques-Alain Miller en Barcelona”, Paidós, Bs.As., 2005.
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